Coeficiente de Natimortalidade

Resumo

O objetivo deste trabalho foi estimar e analisar o  coeficiente de natimortalidade no Hospital Municipal São Lucas, no município de Juazeiro do Norte – CE, no período de janeiro a dezembro do ano de 2007.  Na  análise procurou-se identificar  os principais fatores das perdas fetais  relacionados às  variáveis materno-gestacionais; variáveis obstétricas e variáveis relacionadas ao natimorto. O estudo abrangeu os natimortos com idade gestacional a partir de 22 semanas de gestação e peso fetal igual ou superior a 500g, utilizando como fonte de dados declarações de óbitos, prontuários dos natimortos, das parturientes e os livros de registro do berçário e da maternidade. Neste período, o total de natimortos correspondeu a um coeficiente de 8,2/1000. As variáveis analisadas  apresentaram as  seguintes estimativas das características maternas: 74 % tinham idade igual ou superior a 20 anos; 60% eram trabalhadoras do lar; 37,4% freqüentaram a escola no período de 4 a 7 anos; 74 % foram  partos normais;  100% eram gestações únicas; 40% eram primíparas; 50% tinham menos que 37 semanas de tempo de gestacional; na assistência pré-natal, 37% realizaram acima de 6 consultas. As variáveis referentes aos  natimortos apresentaram as seguintes estimativas: 37% tinham peso ao nascer igual ou superior a 2.500g. Na forma de detecção da presença ou não de batimentos cardíacos, 57% tinham diagnóstico por exame obstétrico; 80% já tinham diagnóstico de óbito fetal antes do internamento;  45,7 %  das causa da morte eram desconhecidas; 5,7 % apresentaram  malformações fetais. Os dados observados mostram um decréscimo dos coeficientes de natimortalidade,  em relação aos de 2005 e 2006, cujos resultados  foram respectivamente, 12/1000 e 17/1000, chamando a atenção para uma possível melhora nos serviços de saúde. Contudo, ainda refletem lacunas a serem preenchidas no sistema de saúde local. 

Palavras-chave: Natimorto. Óbito fetal. Assistência, pré-natal. 
 
 
 

 Introdução 

       A gravidez e o parto são momentos que integram a vivência reprodutiva de homens e mulheres. É uma experiência especial na vida da mulher e do seu parceiro, que envolve também suas famílias e a comunidade. A gestação, o parto e o puerpério são eventos que constituem uma experiência humana das mais significativas, com potencial enriquecedor para todos que dela participam. No entanto, eventos inesperados podem ocorrer durante a gestação, os quais poderão vir a determinar ameaça à vida materna, além da perda fetal.

       Assim, de acordo com a 10 ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) da Organização Mundial de Saúde, o óbito fetal pode ser definido, como:

“Morte de um produto da concepção antes da expulsão ou da extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez; indica o óbito o fato de o feto, depois da separação do corpo materno, não respirar nem apresentar nenhum outro sinal de vida, como: batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária” (SILVA; MAIA, 2004, p.188). 

O termo nascido morto ou natimorto passará a ser identificado provavelmente com as perdas fetais a partir da 22ª semana de gestação, ou quando o feto atinge peso de 500 g. Essas perdas fetais, provavelmente, também serão denominadas "perdas fetais tardias". Assim,  a taxa de natimortalidade é um indicador útil para avaliar a atenção à saúde materna.

            Em seu trabalho Santos (2005) relata dados do ano de 2003, provenientes da Secretaria de Vigilância em Saúde/MS, apontando para uma mortalidade fetal no Brasil de 12,1 por 1.000 nascimentos (‰). A região Nordeste apresentou a maior taxa (12,7‰), seguida da região Sudeste (12,5‰), enquanto a região Sul apresentou a menor taxa de óbitos fetais (10,3‰). Em Pernambuco, a taxa foi de 13,6‰.

            Em um estudo prospectivo de base populacional realizado em Fortaleza, Ceará, Leite et al (1997) avaliaram todas as crianças nascidas vivas ou mortas em hospitais públicos ou conveniados do SUS no ano de 1995, encontrando coeficientes de mortalidade fetal e mortalidade perinatal de 27,9‰ e 32,8‰ nascimentos, respectivamente. Os óbitos intra-uterinos corresponderam a mais de 80% dos casos de 9 mortes perinatais, observando-se os coeficientes mais elevados de mortalidade fetal em conceptos de peso inferior a 1.000 gramas e entre 1.000 e 1.499 gramas, respectivamente 904,5‰ e 593,6‰ nascimentos. (LEITE, 1997 apud SANTOS, 2005).

            Em Juazeiro do Norte, município do Estado do Ceará, no Hospital e Maternidade São Lucas, foi realizado um estudo transversal e descritivo que abrangeu o período de 1° de janeiro a 31 de dezembro de 2000, sobre o Coeficiente de Natimortalidade. A pesquisa incluiu todos os natimortos com peso igual ou superior a 500g e idade gestacional a partir de 22 semanas, sendo que naquele ano, obteve-se um total de 72 natimortos, perfazendo um coeficiente de natimortalidade de 17 por 1000 (TELLES, 2002 apud LIMA, 2007).

            Foi realizado o mesmo estudo citado acima, no Hospital e Maternidade São Lucas por Lima, abrangendo o período de 1° de janeiro a 31 de dezembro de 2005 e 1° de janeiro a 31 de dezembro de 2006. No ano de 2005, o total de natimortos foi de 47, perfazendo um coeficiente de natimortalidade de 12/1000. Já no ano de 2006, os óbitos fetais encontrados foram 67 e a taxa de natimortos foi de 17/1000.

Nos países em desenvolvimento, as mortes perinatais estão relacionadas às afecções preveníveis ou controláveis, através de uma especial atenção na fase pré-natal e uma adequada assistência ao parto. Diferentemente do que é observado nos países mais desenvolvidos, onde predominam as perdas de difícil prevenção, como por exemplo, as malformações congênitas (SANTOS, 2005). No Brasil, entre as principais causas de óbito perinatal destacam-se os tocotraumatismos, patologias maternas (como síndromes hipertensivas, diabetes gestacional, infecções congênitas e etc.) e, por fim, a asfixia perinatal.

Esta última raramente tem os seus fatores etiológicos bem esclarecidos, favorecendo erros e distorções nas declarações de óbito (DE LORENZI et al., 2001).

            Destacaram-se em diversos estudos, os seguintes fatores mais fortemente associados à perda fetal: idade materna superior a 35 anos, nuliparidade, perdas fetais anteriores, doenças prévias como a hipertensão arterial e diabete melito, gemelaridade, anomalias cromossômicas fetais, tabagismo, infecções bacterianas e viróticas, ausência ou má qualidade da assistência pré-natal e deficiência no acompanhamento intraparto (Nurdan et al, 2003).

            As mortes fetais podem ser divididas entre aquelas que ocorrem no período anteparto e àquelas que ocorrem durante o trabalho de parto (intra-parto). Em torno de 70 a 90 % das mortes fetais ocorrem antes do início de trabalho de parto (SANTOS, 2005).

            Neste sentido, o presente estudo foi realizado com o objetivo de determinar o coeficiente de natimortalidade assim como as principais características, causas e fatores associados aos óbitos fetais na população avaliada no período de janeiro a dezembro de 2007, no Hospital  Municipal São Lucas. A importância da continuidade desse estudo se revela na necessidade de: a) melhoria no registro dos prontuários, diminuindo a sub-notificação dos óbitos, b) aprofundamento na análise e discussão de um tema tão relevante para a área de saúde – natimortalidade, procurando-se dessa forma,  contribuir para o aperfeiçoamento do serviço desde o pré-natal até o parto e o conseqüente bem estar familiar.  

Método

            O presente trabalho apresenta um estudo de delineamento observacional, descritivo e transversal, caracterizando-se num recorte da realidade dos casos de natimortalidade no ano de 2007. Esse estudo foi realizado, no hospital  Municipal São Lucas, sediado no Município de Juazeiro do Norte, Ceará.

            Foram utilizados como fonte de coleta de dados os seguintes documentos: a) livros de registro da maternidade e do berçário; b) prontuários das parturientes e dos natimortos; c) declarações de óbito.

            Não foram utilizados dados de necropsia porque o município não dispunha do serviço de verificação dos óbitos e a maioria das famílias não autoriza a liberação dos corpos para necropsia.

            Foram analisados todos os prontuários das parturientes, no período do estudo, tendo sido feita seleção de todos que apresentaram registros de casos de natimortalidade, com natimortos com peso igual ou superior a 500 gramas e idade gestacional a partir de 22 semanas, perfazendo um total de 35 no ano de 2007.

            O cálculo do Coeficiente de Natimortalidade foi obtido pela relação entre os nascidos mortos (óbitos fetais tardios, com 28 semanas e mais de gestação (ou 22 semanas e mais, conforme a nova Classificação Internacional de Doenças utilizada a partir de 1996) ocorridos numa unidade geográfica, num determinado período e os nascidos vivos mais os nascidos mortos no mesmo período e localidade, segundo a fórmula: (nascidos mortos no período divididos pelos nascidos vivos + nascidos mortos no mesmo período, multiplicados por 1000).

            Foi elaborado um formulário, para obter informações sobre os natimortos e suas mães, os dados coletados foram arquivados e analisados em base eletrônica (EPI-INFO), cujas variáveis estão descritas a seguir: Idade, grau de instrução, ocupação habitual, tipo de parto, tipo de gravidez, número de gestações, tempo de gestação, assistência pré-natal (realização e número de consultas); peso ao nascer do natimorto; Forma de detecção da Presença ou não de batimentos cardíacos;  Morte em relação à internação hospitalar (antes, durante); Causa da morte; Malformações fetais.

            Este estudo foi realizado após autorização da Diretoria Clínica do Hospital Municipal São Lucas, assegurando-se que as informações seriam obtidas de forma sigilosa e garantindo-se resguardar a confidencialidade dos dados colhidos.

Resultados

            Os dados obtidos indicam que o coeficiente de natimortalidade, no ano de 2007, foi de 8,2 natimortos por mil nascimentos. Estudos semelhantes feitos por Lima apontam os coeficientes de natimortalidade no Hospital Municipal São Lucas em 2005 e 2006, respectivamente, na ordem de 12/1000 e 17/1000, observando-se a partir desses números  que houve considerável decréscimo em 2007.

            Relacionando os óbitos fetais com a idade materna, verifica-se uma maior natimortalidade, (74,2 %) em gestantes com idade igual ou superior a 20 anos. Comparativamente, no estudo realizado por Lima verificou-se uma maior prevalência de mortes fetais ocorridas em mulheres com idade materna superior a 20 anos para os anos de 2005 (68,1%) e de 2006 (79,1%). Diversas explicações são propostas para o aumento do risco de nascidos mortos com a idade, incluindo a maior freqüência de malformações e doenças associadas (em especial hipertensão e diabetes), mas vale destacar que mesmo quando esses fatores são controlados, a idade persiste independentemente relacionada ao óbito fetal (SANTOS, 2005).

            Ao relacionar-se a natimortalidade com a ocupação materna, verifica-se que 60% das mães cujos prontuários foram analisados eram trabalhadoras do lar. Sendo que 17% não declararam sua ocupação; 17% eram autônomas e 6% eram estudantes. Esses dados aproximam-se dos encontrados na pesquisa de  Lima que no mesmo serviço, evidenciou uma maior taxa de nascidos mortos, cujas mães eram do lar (57,4%) para o ano de 2005 e (68,7%) para o ano de 2006.

            Rouquayrol et al. (1996), destaca a necessidade de se relacionar as atividades profissionais exercidas pela mãe durante a gravidez, bem como o seu nível de instrução, com os eventos que ocorrem no período perinatal, inclusive o óbito fetal. Os resultados evidenciaram maior natimortalidade quando o grau de instrução materno foi de 4 a 7 anos, 37,14 %. Em segundo lugar foi o período de 8 a 11 anos de estudo indicando um percentual de 22,8%. Em seu estudo Lima evidenciou um aumento no percentual de natimortos, cujas mães freqüentaram a escola no período 4 a 7 anos (40,4%) em 2005, assim como, a elevação na taxa de nascidos mortos, nas mães que freqüentaram a escola  durante 8 a 11 anos (44,8%) em 2006.

            Os resultados obtidos evidenciaram um maior número de natimortos, nascidos de parto normal com um valor equivalente a 74 %. Lima encontrou um maior percentual de natimortos, cujas mães foram submetidas ao parto normal (57,4%) em 2005 e (71,6%) em 2006.

            Em relação ao número de gestações, 100 % de natimortos foi evidenciado em gestações únicas. Não foi observada nos prontuários que entraram para análise, no ano de 2007, nenhuma gravidez múltipla. Lima em seu estudo notou uma maior prevalência de natimortos em mães que tiveram gestação única (93,6%) em 2005 e (98,5%) em 2006.

            Observou-se maior percentual de natimortos (40%) nas primíparas e logo em seguida, com o percentual bem próximo (34,2 %) nas gestantes que tinham 3 ou mais filhos. No estudo de Lima nos anos anteriores houve uma maior prevalência de natimortos de mães que eram multíparas (59,6%), 2005 e (62,7%) em 2006. Esse aspecto é discutido por Rouquayrol quando cita a importância da alta paridade como fator de risco para mortalidade infantil (ROUQUAYROL et al. 2003 apud  LIMA, 2007).       

            A maioria das gestantes (37,14 %) realizou assistência pré-natal completa (mais que 6 consultas).Duas gestantes negaram a realização de consultas pré-natais ( 5,7 %). O pré-natal é o momento mais apropriado para a preparação ao parto e detecção de possíveis intercorrências. Entretanto, a grande maioria das mulheres recebe "alta" do pré-natal no seu momento mais crítico, ao redor do oitavo mês – quando se agravam patologias como a hipertensão, o diabetes – deixando-as sem saber a que serviço recorrer frente a uma intercorrência ou no momento do parto. Informar à gestante sobre qual o serviço a ser procurado em situações de emergência e no momento do parto é obrigatório, sem que isto signifique a desobrigação da unidade básica de saúde em atendê-la até o final da gestação (BRASIL, 2000).

            A maioria dos natimortos, (37,14 %) apresentou peso igual ou maior a 2.500g. E em segundo lugar, 34,2 % os natimortos com peso abaixo de 1000g.  Lima obteve um achado semelhante no ano de 2005, uma maior prevalência de natimortos, cujo peso foi maior ou igual a 2.500g (38,3%), discordando no ano de 2006, em que houve uma maior taxa de natimortos com peso ao nascer entre 1.500 e 2.499g (31,3%).

            Segundo a literatura, o peso ao nascer é, isoladamente, um dos fatores mais importantes para morbimortalidade neonatal, com impacto, inclusive, sobre a mortalidade infantil. Crianças que nascem com peso menor que 2.500g (baixo peso ao nascer) e com peso situado entre 2.500g e 2.999g (peso insuficiente) estão sob alto risco de morrer e adoecer (KASSAR et al., 2005).

            Foi evidenciado um maior número de natimortos com idade gestacional inferior a 37 semanas (57,14 %). Sendo que uma gestante não soube informar ou não informou a idade gestacional de sua gravidez (2,8 %). A morte fetal, a despeito das conquistas tecnológicas observadas atualmente na área médica, não é uma entidade rara, acometendo ainda de 0,6 a 1,2 % das gestantes na segunda metade da gestação (DE LORENZI et al., 2001).

            A maioria das gestantes apresentou o diagnóstico de óbito fetal através de exame obstétrico ( 57 %), que na maioria das vezes, foi realizada antes da admissão no Hospital; e 40% já chegaram ao Hospital com diagnóstico ultrassonográfico de óbito fetal . Um prontuário ( 3%) não havia descrição em relação à forma de detecção. Vale ressaltar que no exame obstétrico citado acima eram avaliados se existiam ou não batimentos cardiofetais, através do uso do Sonar ou Pinard obstétrico.

            A maior parte dos óbitos fetais avaliados neste estudo ocorreu antes mesmo da internação da gestante, 80% em Hospital Maternidade. A freqüência das causas de morte fetal contidas em declarações de óbitos analisados neste estudo registra causas desconhecidas (45,7 %). Enfatizando essa teoria, Barbiere et al (1988) encontraram 46,7% de causa indeterminada em um estudo realizado com 786 natimortos que foram submetidos à necropsia no Hospital Universitário de Ribeirão Preto (SANTOS et al, 2005).

            Nesse sentido, Wigglesworth (1980) procurou estabelecer correlações entre as causas de óbitos e possíveis falhas na assistência perinatal, propondo que uma proporção elevada de mortes anteparto refletisse falha na assistência pré-natal ou condições maternas adversas, enquanto uma freqüência alta de óbitos por asfixia intra-parto refletiria má conduta obstétrica, possivelmente por falta de vigilância adequada da vitalidade fetal durante o trabalho de parto. Por outro lado, quando são freqüentes os óbitos por malformações congênitas, questionam-se as facilidades existentes para o rastreamento destas alterações durante a gravidez (pré-natal) ou sobre os procedimentos para diagnóstico precoce de lesões potencialmente tratáveis (SANTOS et al, 2005).

            Foi registrado um percentual de 5,7 % de malformações aparentes ao  nascimento do natimorto e, em prontuários, a visualização de uma gastrosquise e uma malformação cardíaca. Mais de 20% das gestações com fetos malformados terminam em abortamento espontâneo; os 80% restantes irão nascer (vivos ou mortos) com alguma anomalia congênita, resultando em 3-5% de recém-nascidos com malformações congênitas. Estas representam cerca de 20% das mortes no período pós-natal (AMORIM et al, 2006).

            No Brasil, as malformações congênitas constituem a segunda causa de mortalidade infantil, determinaram 11,2% destas mortes. Em 1997, os defeitos cardiovasculares responderam por 39,4% de todas as mortes infantis por malformação, seguindo-se os defeitos do sistema nervoso (18,8%) (AMORIM et al, 2006). 

Conclusões  

            A pesquisa em foco apresenta uma análise a respeito das características e fatores associados à natimortalidade no Hospital Municipal São Lucas, na cidade de Juazeiro do Norte, Ceará, no ano de 2007. Os dados obtidos permitiram o cálculo do coeficiente de natimortalidade, no período indicado, resultando em  8,2 natimortos por mil nascimentos.

Comparando-se esse dado ao estudo de Lima (2007) observou-se um decréscimo em relação aos anos de 2005 e 2006, cujos resultados  dos coeficientes de natimortalidade  foram respectivamente, 12/1000 e 17/1000, chamando a atenção para uma possível melhora nos serviços de saúde englobando desde a atenção primária até a unidade hospitalar. 

            O estudo mostrou também um maior número de natimortos em mulheres com idade superior a 20 anos, em mulheres trabalhadoras do lar, com grau de instrução de 4  a 7 anos.

             Das complicações obstétricas constatou-se na análise dos prontuários que duas pacientes apresentaram picos hipertensivos no internamento, uma paciente diabética em uso de insulinas NPH e regular e uma paciente que fez tratamento com o parceiro durante a gestação para cura de sífilis.

            Em relação às variáveis obstétricas, verificou-se maior número de natimortos  cujo tipo de parto foi vaginal, de gravidez única, em primíparas, em gestações menores que 37 semanas e com realização de assistência pré-natal acima de seis consultas.

            Quanto aos natimortos, a maioria tinha peso igual ou maior que  2500g, cuja morte foi detectada antes da internação por exame obstétrico. Houve um percentual de 5,7 % de malformações (uma gastrosquise e uma malformação cardíaca). A causa da morte, da grande maioria, foi desconhecida, porque segundo informações contidas em prontuários foi realizada somente a avaliação macroscópica dos corpos.

            A pesquisa mostra que 20% dos óbitos fetais foram detectados durante o internamento hospitalar no serviço do Hospital Municipal São Lucas, o que sinaliza uma falha ao atendimento da gestante e também inadequada vigilância da vitalidade fetal durante o trabalho de parto.

             Vale, entretanto, ressaltar que diversos autores apontam para a dificuldade de controle das mortes fetais anteparto, uma vez que na maioria dos países em que se verificou declínio significativo da mortalidade fetal, isto ocorreu basicamente pela redução dos casos de óbito fetal intra-parto, pela melhoria da monitorização fetal. Foi observado também que a morte fetal anteparto é o componente da mortalidade perinatal que tem mostrado maior resistência à mudança nos anos mais recentes. Isso refletiria, por uma parte, sua relativa imprevisibilidade, e por outra, o longo tempo talvez necessário para ocorrerem essas mudanças.

            Deve-se destacar que um pré-natal de qualidade não deve ser avaliado somente a partir do número de consultas, a resolutividade do atendimento deve também ser considerada, tanto com o objetivo de preservar a saúde fetal como a materna. Os programas de prevenção primária, em especial a assistência pré-natal, devem enfatizar a necessidade do seguimento e tratamento das condições patológicas que podem ocasionar a morte fetal.

            Os resultados encontrados nesse estudo não diferem de forma importante dos dados sobre natimortalidade encontrados na  literatura em geral. É importante lembrar que não existe consenso na literatura sobre algumas das variáveis utilizadas no presente estudo. 
 

Referências 
 

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 Sobre as autoras:

1. Laura Rodrigues Maia Esmeraldo é graduada em Medicina. Juazeiro do Norte – CE.

2. Maria Valéria Leimig Telles é Médica, Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente

           Professora da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte (FMJ).

           E-mail: valerialeimigtelles@ig.com.br