Asfixia perinatal

RESUMO

Estudo retrospectivo no Hospital Municipal São Lucas com o objetivo de identificar alguns fatores que favoreceram a asfixia em recém-nascidos. O estudo abrangeu todos os recém-nascidos no período de janeiro a dezembro de 2007, utilizando como fonte de dados os prontuários das parturientes e dos recém-nascidos, sendo excluídos aqueles com a apgar maior que 7 no 1° minuto. A prevalência de asfixia perinatal levando-se em consideração o índice Apgar no 1° e 5° minuto igual ou inferior a sete como critério, foram de 48,8% (1°minuto) e 10,2% (5° minuto). A idade materna predominante foi entre 21 e 35 anos (59,3%), estado civil solteira (50,6%). Entre as relacionadas ao parto, o normal ocorreu mais que o Cesário (51,9 vs 47,8). Já entre os recém-nascidos obtivemos mais do sexo masculino (57,8), a termo (75.9%) com peso mais que 2.500g (79,3%). A maioria dos casos (49,3%) foram encaminhados ao berçário. Os resultados denotam maior necessidade de atenção, pois o RN que sofre asfixia durante o parto pode carregar seqüelas por toda a sua vida.

Palavras-chave: Asfixia perinatal. Índice Apgar. Prevalência.

Introdução

            O objetivo de toda gravidez é a obtenção de um recém-nascido (RN) sadio com mínimo trauma para a mãe. Algumas vezes isto não é conseguido devido a complicações durante a gravidez, o parto ou com o concepto. Todas estas circunstâncias podem estar interligadas, resultando um RN deprimido ou asfixiado. (CUNHA et al., 2004).

            A asfixia perinatal afeta 2 a 4 recém-nascidos em cada 1.000 nascidos vivos, com incidência maior em prematuros. Dos recém-nascidos afetados, 20% a 50% podem apresentar encefalopatia hipóxico-isquêmica; dos sobreviventes, cerca de 25% evoluem com seqüelas neurológicas permanentes, com ou sem retardo mental, distúrbios do aprendizado, desordens convulsivas e paralisia cerebral (HERRMANN, 2004). Casey em seu estudo observa que há maior incidência de mortes em recém-nascidos prematuros com o Índice de Apgar (IA) entre 0 e 3 no 5° minuto, sendo esta de 315 em cada 1.000 RN nascidos vivos versus 05 em cada 1.000 em RN com IA entre 7 e 10. Em outro estudo Moster demonstra que os RN com IA entre 0 e 3 no 5° minuto tem risco 386 vezes maior de morte perinatal e 81 vezes maior de paralisia cerebral comparado com aqueles que tiveram IA entre 7 e 10 no mesmo tempo. (SALVO et al., 2007)

O Brasil convive com elevada taxa de mortalidade e morbidade perinatal. Ao contrário dos países desenvolvidos, onde a principal causa isolada de morte no período neonatal são as malformações congênitas (SOUZA, 2003 apud DRUZIN, 1999). No Brasil a maioria dos óbitos perinatais são determinados pelas condições da gestante, características da assistência ao parto e ao recém-nascido. Entre as principais causas de óbitos associados às condições maternas e do RN estão: a prematuridade, o baixo peso ao nascer, as afecções respiratórias do recém-nascido e a asfixia intra-uterina e intraparto (SOUZA, 2003 apud LANSKY, 2002).

            A asfixia fetal é definida como condição caracterizada por acidemia metabólica ou mista (metabólico-respiratória) com pH menor do que 7, podendo estar associada a um IA de 0 a 3 por mais de 5 minutos e seqüelas neurológicas neonatais, tais como convulsões, coma, hipotonia ou falência de múltiplos órgãos. (CUNHA et al., 2004).

            Dentre as diversas entidades mórbidas encontradas no período perinatal, a asfixia ocupa lugar de destaque por sua potencial influência no futuro desempenho neuropsicomotor do recém-nascido (SOUZA, 2003 apud DIOS, 2001). O grau de asfixia perinatal reflete a qualidade da assistência prestada a gestante durante o período pré-natal e durante o parto, além dos cuidados imediatos prestados ao RN (SOUZA, 2003).

            A intenção original de estabilizar um sistema de escore foi para prever a sobrevivência, para comparar vários métodos de ressuscitação que estavam em uso, e através da resposta do RN após o delivramento, para comparar a experiência perinatal em diferentes hospitais surgiu o IA proposto por Virgínia Apgar em estudos publicados nos anos de 1953 e 1958 (APGAR, 1966; CASEY, 2007).

O IA permite valorizar a gravidade da depressão respiratória e neurológica no momento do nascimento mediante a pontuação de certos sinais físicos, observados em todo recém-nascido no 1° e no 5° minutos logo após o nascimento e seu uso como indicador de risco para a morbimortalidade neonatal tem sido ratificada em várias pesquisas recentes. A pontuação máxima de 10 é pouco freqüente; quanto mais baixa seja a pontuação, mais gravemente deprimido se achará o recém-nascido (menor ou igual a 3 indica uma depressão grave). (APGAR, 1966; BATISTA, 2004; KILSZTAJN et al., 2007). Este Índice é largamente utilizado para mensurar a vitalidade do recém-nascido, varia de 0 a 10 e avalia cinco sintomas objetivos: freqüência cardíaca (ausente: 0; < 100/min: 1; > 100/min: 2); respiração (ausente: 0; fraca/irregular: 1; forte/choro: 2); irritabilidade reflexa (ausente: 0; algum movimento: 1; espirros/choro: 2); tônus muscular (flácido: 0; flexão de pernas e braços: 1; movimento ativo/boa flexão: 2) e cor (cianótico/pálido: 0; cianose de extremidades: 1; rosado: 2) (KILSZTAJN et al., 2007).

Há quase cinco décadas que se sabe que o 5° minuto do IA é mais preditivo de sobrevivência que o 1° minuto. Isto não é surpresa, quando mais a asfixia perinatal persista, mais os danos serão irreversíveis e o risco de morte será eminente. Uma comparação em infantes que tiveram seus IA no primeiro e quinto minutos abaixo de sete, em respeito a anormalidades neurológicas após um ano de idade, também mostrou maior predição ao IA no quinto minuto. De qualquer forma, a observação realizada no primeiro minuto, também é de grande importância. Já que detecta de forma precoce a asfixia, iniciando assim as manobras para a reversão do processo de dano cerebral. Diminuindo assim subseqüentemente a mortalidade e a morbidade. (APGAR, 1966; SALVO et al., 2007).

O IA inferior a 07 no 5° minuto de vida é uma forma de avaliar a vitalidade do recém-nascido e seleciona, o número de crianças que necessitarão de recursos especializados como, a internação em unidade de tratamento intensivo; bem como, conhecer os fatores que predizem condições deletérias para o recém-nascido. Este índice pode auxiliar no melhor planejamento da aplicação de recursos baseando-se na maior ou menor necessidade de cada grupo de RN (CAMPOS, 2007; SOUZA, 2003).

Fatores de risco

            A mortalidade e a morbidade perinatal e seqüelas de longa data não têm sido somente relacionadas com o risco materno como idade, afecção materna, fumo e status socioeconômico, mas também com fatores de risco obstétricos, como fatores relacionados ao manejo do trabalho de parto e anormalidades fetais como as malformações e crescimento intra uterino restrito. A asfixia no nascimento é um evento perinatal, que em casos mais graves leva ao aumento de risco de morte ou seqüelas permanentes. Este incidente pode ser influenciado pelos mesmos fatores de risco detalhados posteriormente ou por eventos catastróficos inesperados, ou a combinação dos dois. (MILSON et al., 2002).

            O estudo da determinação de mortalidade perinatal com conseqüente valores de IA diminuídos durante o parto, está imbricado com o estudo do baixo peso ao nascer e seus componentes – prematuridade e crescimento intra-uterino restrito (CIUR). Todavia, a mortalidade perinatal resulta de uma complexa cadeia causal, onde prematuridade e CIUR, com ou sem baixo peso, são os determinantes proximais, desencadeados, por sua vez, por fatores intermediários e distais. Como determinantes distais mais importantes, listam-se os fatores sócio-econômicos, que através da mediação de fatores intermediários, aumentam o risco de prematuridade e CIUR. Como fatores intermediários, listam-se: fatores biológicos maternos, história reprodutiva, hábitos maternos, doenças maternas, assistência pré e perinatal. (FONSECA, 2004)

            Fonseca em sua revisão bibliográfica constatou que na maioria dos estudos, alguns fatores maternos mostraram-se associados à mortalidade fetal e neonatal, como idade elevada, presença de morbidade materna e história reprodutiva desfavorável, principalmente a ocorrência de natimorto prévio. Fatores proximais como sexo do RN, peso ao nascer, idade gestacional e baixo Apgar foram corroborados para mortalidade neonatal. Pré-natal inadequado, baixa renda e baixa escolaridade mostraram-se como fatores de risco para mortalidade tanto fetal como neonatal, embora alguns estudos apontassem valores não significativos. (FONSECA, 2004)

            Batista em seu estudo com 87 RN com Apgar baixo ao nascer, assistidos no Hospital América Arias de Havana, Cuba em 2002, chegou a conclusão que o maior número de casos se situaram em mães cujas idades estavam no período mais fértil da mulher, o que não exime as pacientes com idades maiores de 35 anos. Já que as mães com idade menor ou igual a trinta e cinco são responsáveis pelo maior número de nascimento. É sabido que o IA baixo ocorre com maior freqüência em idades extremas da vida.

Asfixia Perinatal

            O feto sobrevive e se desenvolve em um meio de baixa pressão parcial de oxigênio, quando comparado com o RN ou com o adulto. Assim, podemos dizer que o feto é fisiologicamente, hipóxico em relação aos valores pós-natais de pressão parcial de oxigênio (pO2). Suas reservas de oxigênio são reduzidas, fazendo com que o suprimento ininterrupto  de oxigênio seja fundamental para sua sobrevivência. A transferência de dióxido de carbono através da placenta é limitada apenas pela capacidade de difusão. A transferência de oxigênio, no entanto, é limitada pelo volume do fluxo sangüíneo. As reservas de oxigênio no sangue fetal são suficientes para apenas 1 a 2 minutos de uso e lesões no sistema nervoso central podem ocorrer com períodos relativamente curtos de ausência total de oxigênio. O fluxo sangüíneo placentário, portanto, deve ser contínuo para manter valores normais de oxigênio na circulação fetal (CUNNINGHAM et al., 2005b, HERRMANN, 2004).

            A saturação de oxigênio no sangue da veia umbilical é semelhante à saturação de oxigênio na circulação capilar materna. Apesar da pO2 relativamente baixa, o feto normalmente não sofre hipóxia. O feto humano possui débito cardíaco por massa corporal consideravelmente maior que um indivíduo adulto. O alto débito cardíaco, aliado à maior capacidade de transporte de oxigênio da hemoglobina fetal, compensam de forma eficiente a baixa tensão de oxigênio (CUNNINGHAM et al., 2005b).

            A hipóxia intra-uterina ocorre quando, por algum motivo, houver diminuição ou interrupção do aporte de oxigênio para o feto. Essa diminuição poderá ocorrer por fatores que diminuam o aporte sangüíneo para o útero (por exemplo, uma redução dos níveis de oxigenação materna, a hipotensão arterial materna ou falha na função cardíaca materna), por alterações diretas na perfusão placentária (pela deficiência de irrigação do espaço interviloso) ou por alterações no fluxo sangüíneo entre a placenta e o feto (pelos acidentes com o cordão umbilical, por exemplo). (SOUZA, 2003)

            A asfixia súbita, embora mais comum durante o trabalho de parto, pode ocorrer durante a gestação como no caso de acidentes, traumas e descolamento da placenta, e resulta em sofrimento fetal agudo. Nos casos de gravidez de alto risco, a insuficiência placentária geralmente ocorre de forma insidiosa, levando tanto à hipóxia fetal quanto a graus variáveis de desnutrição do feto. Esse processo se faz cronicamente e pode ter como conseqüência o CIUR, dentre outras complicações perinatais (SOUZA, 2003 apud BERTINI et al., 2000).

            Os recém-nascidos normais podem apresentar algum grau de asfixia durante o processo do parto sem, contudo, haver comprometimento da sua higidez. As contrações uterinas interrompem temporariamente o aporte sangüíneo à placenta quando a pressão intramiometrial ultrapassa a pressão arterial média materna. Várias circunstâncias podem exagerar o grau de asfixia, resultando em um RN deprimido, em um recém-nascido com lesão no sistema nervoso central ou na morte fetal durante o parto (AGUIAR, 2000; BATISTA 2005; SALVO et al., 2007). Dentre elas, destacamos:

a)     a hiperatividade uterina secundária ao uso inadequado de ocitocina, à pré-eclâmpsia, à polidramnia, ao parto obstruído ou ao parto prolongado;

b)    a hipotensão arterial materna, secundária à anestesia (peridural, raqui ou geral), hemorragia materna e ao decúbito dorsal (que pode induzir à síndromes de hipotensão supina);

c)     os acidentes e complicações envolvendo o cordão umbilical (circulares, nós, prolapsos, procidências);

d)    a rotura uterina, circunstância rara atualmente mas de extrema gravidade, secundária freqüentemente a assistência obstétrica inadequada;

e)     a prematuridade, que implica feto mais frágil e sensível à hipóxia, além de imaturidade nos mecanismos de adaptação perinatal;

f)     a gravidez de alto risco, quando o feto apresenta previamente sofrimento crônico ou há insuficiência placentária;

g)    no descolamento prematuro da placenta normoinserida, em que o sofrimento fetal é precoce, agudo e grave por três motivos principais: redução da área de trocas placentárias (pelo descolamento da placenta), hiperatividade uterina (hipertonia ou taquissistolia induzida pela irritação miometrial do coágulo retroplacentário) e posterior hipotensão materna pelo sangramento retroplacentário.

            Numerosos fatores biológicos podem atuar diretamente no feto e no recém-nascido, levando à asfixia e ao comprometimento posterior da saúde do indivíduo.

            Ao ser submetido a uma situação de baixa disponibilidade de oxigênio, seja aguda ou crônica, o feto lança mão de mecanismos de defesa e de compensação. O objetivo principal destes mecanismos é a proteção de órgãos nobres: o cérebro (na prevenção de lesões neurológicas), o coração (para manutenção da capacidade circulatória do feto) e as  glândulas suprarenais (importantes na resposta fisiológica ao estresse). Para isso, ocorre redistribuição do fluxo sangüíneo, havendo dilatação nos vasos que os irrigam e vasoconstricção nos outros locais (intestino, pulmão, pele, músculos, rins etc.). Este mecanismo é chamado de centralização (AGUIAR, 2000).

            No processo de adaptação à hipóxia, inicialmente há elevação da freqüência cardíaca fetal (taquicardia compensatória) objetivando aumentar as trocas metabólicas. O débito cardíaco é mantido ou aumentado pela taquicardia. Persistindo a hipóxia, o consumo de oxigênio diminuirá e o feto irá utilizar uma via alternativa para a geração de energia, o que é conseguido através da respiração anaeróbica. No entanto, a anaerobiose é um meio pouco eficiente de geração energética, havendo alto consumo de glicose e glicogênio e o acúmulo de radicais ácidos e de dióxido de carbono, levando à acidose inicialmente metabólica e posteriormente mista. Neste ambiente, o feto lançará mão de mecanismos de proteção e de economia do glicogênio (THILO, 2005). Este processo geralmente se evidencia na cardiotocografia intraparto pelas desacelerações tardias da freqüência cardíaca (DIP II). Persistindo a hipóxia, haverá agravamento da vasoconstricção periférica, perda da variabilidade da freqüência cardíaca fetal, bradicardia e queda do débito cardíaco. Finalmente ocorre a perda da capacidade de compensação, levando à hipotensão arterial fetal e redução do fluxo sangüíneo cerebral, que poderá resultar em lesão cerebral ou morte (AGUIAR, 2000; STOLL, 2005).

            As conseqüências mais temidas da asfixia perinatal são a lesão neurológica e a morte fetal. O único déficit neurológico claramente associado à asfixia é a paralisia  cerebral. Apesar do retardo mental e da epilepsia poderem acompanhar casos de paralisia cerebral, não há evidências de que sejam causados pela asfixia perinatal exceto quando associados à paralisia cerebral, e mesmo assim essa associação é posta em dúvida (THILO, 2005).

            Mesmo com a nítida melhora da assistência materna e perinatal com conseqüente redução nas taxas de mortalidade perinatal nas últimas décadas, a prevalência de paralisia cerebral não declinou desde os anos 50 (CUNNINGHAM et al., 2005a). Souza (2003) cita Nelson e Ellenberg (1986) que fizeram importantes contribuições para o correto entendimento da paralisia cerebral e do retardo mental. Analisando dados do Collaborative Perinatal Project, que acompanhou 54.000 gestações e recém-nascidos até os 7 anos de idade, concluíram que apenas 20% dos casos de paralisia cerebral possuíam alguma associação com a asfixia perinatal. Além disso, determinaram que os principais fatores associados à paralisia cerebral foram:  a) evidência de anormalidades genéticas, tais como retardo mental materno, microcefalia e anomalias congênitas; b) peso ao nascimento inferior a 2000g; c) idade gestacional inferior a 32 semanas e; d) infecção.

            Os efeitos ambientais também possuem um papel crítico no resultado do desenvolvimento do indivíduo. Fatores ambientais adversos, tais como baixo nível socioeconômico e suporte social fraco podem colocar a criança em risco de comprometimento. Relações entre a classe social, complicações perinatais e desenvolvimento cognitivo são complexas e interdependentes. Algumas crianças estão expostas tanto a riscos biológicos quanto a riscos ambientais (MILSOM et al., 2002; SOUZA apud AYLWARD, 1993).

            Draycott et al. 2006 conclui em seu estudo que o grau de asfixia perinatal está diretamente ligado ao tempo de treinamento e habilidade médica do obstetra. Sendo este também impossibilitado de realizar a contagem do IA pois também foi evidenciado que obstetras sempre elevam o IA para mais. Apresentando assim uma falsa imagem do estado de saúde do RN, atrasando as manobras de estabilização do quadro.

Índice de Apgar

            O Índice de Apgar, desenvolvido pela anestesiologista Virginia Apgar em 1952 (APGAR, 1953), é um método rápido de avaliação das condições clínicas do recém-nascido. A facilidade de aplicação deste índice tem feito com que seja usado em grande quantidade de estudos de resultados perinatais (BATISTA, 2005). O IA possui cinco componentes: freqüência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor. A cada componente deste é atribuída uma nota de 0, 1 ou 2. Apesar de haver variação entre observadores na avaliação do IA, ele permanece sendo um indicador útil das condições gerais do recém-nascido (CORREIA et al., 2000; HÜBNER, 2002).

            Os estudos sobre asfixia perinatal geralmente têm sido elaborados com o uso do IA como “padrão ouro”. As variáveis mais extensamente avaliadas em relação ao grau de Apgar são a freqüência cardíaca fetal e o pH da artéria umbilical. Encontra-se alta especificidade na relação entre padrões anormais da freqüência cardíaca fetal ou pH baixo no sangue da artéria umbilical e IA baixos. A sensibilidade destes testes é no entanto, baixa, demonstrando que recém-nascidos com baixo IA podem apresentar pH normal no sangue da artéria umbilical ou traçados cardiotocográficos normais. A explicação para esse fato é que o IA não é apenas uma avaliação da asfixia intraparto, mas também reflete outros fatores deletérios que possam ter atuado durante ou antes do parto (SALVO et al., 2007; HÜBNER 2002 ).

            Os recém-nascidos que apresentam asfixia crônica e acidose metabólica compensada não respondem a um estímulo hipóxico adicional com aumento da acidose, contudo estão expostos a maior risco perinatal. Esses recém-nascidos recebem baixos IA sem mostrarem redução importante no pH do sangue umbilical. Há indicações, portanto, que a acidose e o IA são avaliações de processos fisiológicos diferentes que parecem estar apenas fracamente relacionados (SHAH et al., 2005).

            Sabe-se que diversas causas, além da asfixia, podem estar associadas a baixos graus de Apgar. Dentre estas, merecem destaque a sedação materna, efeitos da anestesia de condução, reflexo parassimpático por aspiração vigorosa ou intubação do recém-nascido, anomalias congênitas e doenças neurológicas, musculoesqueléticas ou cardiorrespiratórias do recém-nascido (CUNNINGHAM et al., 2005a). É importante reconhecer que elementos que compõem IA, tais como o tônus, a cor e a irritabilidade reflexa, são parcialmente dependentes da maturidade fisiológica da criança. O RN prematuro saudável, sem evidência de agressão hipóxica, acidemia ou depressão cerebral, pode receber um baixo IA apenas conseqüentemente à imaturidade (AMON et al., 1987; HERDY et al., 1998).

            O uso inadequado do IA pode resultar em uma definição errônea de asfixia. A asfixia intraparto implica obrigatoriamente em hipóxia fetal com conseqüente hipercarbia que, quando prolongada, levarà à acidose metabólica, compensada (com pH do sangue umbilical normal) ou descompensada (com pH do sangue umbilical reduzido) (ACOG COMMITTEE OPINION, 1996; SOUZA 2003 apud MARLOW, 1992).

            Baixo grau de Apgar no 1° minuto de vida está fracamente associado ao resultado neurológico do recém-nascido sendo, na maioria das vezes, causado por período temporário de hipóxia durante a expulsão. O grau obtido no 5° minuto é indicador útil da efetividade dos esforços de ressuscitação. Graus de Apgar que se mantêm baixos aos 5 e 10 minutos geralmente significam complicações clinicamente importantes, indicando que o recém-nascido não respondeu adequadamente à ressuscitação. O grau de Apgar igual ou superior a 7 é considerado normal. Graus entre 4 e 6 são intermediários e não são marcadores de alto risco para dano neurológico. Podem indicar hipóxia perinatal ou serem afetados pela imaturidade fisiológica, uso de medicamentos, anomalias congênitas e outros fatores. Os graus inferiores a 4 são possivelmente resultantes de hipóxia (ACOG COMMITTEE OPINION, 1996; THORNGREN-JERNECK, 2001).

            O Comitê de Prática Obstétrica do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e o Comitê do Feto e Recém-nascido da Academia Americana de Pediatria concluem que o IA é útil na avaliação das condições da criança ao nascer, mas que o IA isoladamente não deve ser usado como evidência de que algum dano neurológico tenha sido causado por hipóxia ou por conduta inadequada de acompanhamento do parto. Um recém-nascido que tenha sofrido asfixia próxima ao parto suficientemente grave para causar lesão neurológica deverá demonstrar os seguintes sinais (ACOG COMMITTEE OPINION, 1996; HÜBNER 2002):

a)     Acidose metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em uma amostra do sangue arterial do cordão umbilical, se obtida;

b)    Escore de Apgar entre 0 e 3 por mais de 5 minutos;

c)     Manifestações neurológicas neonatais (por exemplo, convulsões, coma ou hipotonia);

d)    Disfunção orgânica em múltiplos sistemas (por exemplo, cardiovascular, gastrintestinal, hematológica, pulmonar ou renal).

            Embora saibamos que a identificação precisa da asfixia perinatal só será obtida pela avaliação da hipóxia e da acidose, o IA é freqüentemente, o único elemento disponível para identificar o grau da asfixia perinatal nos países com carência de equipamentos médicos (SOUZA 2003 apud EKOUNDZOLA et al., 2001).

            O IA baixo aos 5 minutos de vida parece estar fortemente associado a risco de morte neonatal, de paralisia cerebral e bom preditor de EHI (SHAH et al., 2005). Em um estudo populacional com mais de 200.000 recém-nascidos com peso superior a 2500g na Noruega, Moster et al. (2001) citado por Souza 2003 encontraram risco 386 vezes maior de morte perinatal e 81 vezes maior de paralisia cerebral nos recém-nascidos com grau de Apgar inferior a 4 no 5° minuto quando comparados aos que obtiveram grau de Apgar igual ou superior a 7. Esta forte associação com resultados indesejáveis demonstra que o grau de Apgar no 5° minuto é um importante indicador precoce de recém-nascidos com maior risco de complicações sérias ou fatais. Jiang (2006) em seu estudo com 156 RN com IA ≤ 7 nos 1° e 5° minutos, constatou relação do IA baixo no 5° minuto com o alterações auditivas com acometimento central. Descartando assim os recém-nascidos que apresentaram IA ≤ 7 no 1° minuto.

            O IA fornece informações sobre o comprometimento do RN e é uma forma de avaliação de sua depressão clínica nos primeiros minutos de vida. Este índice é mais um preditor de resultados perinatais desfavoráveis, aliado aos tradicionais, tais como o peso ao nascer, o parto prematuro e a mortalidade perinatal. Estudos recentes têm reforçado seu valor como ferramenta prognóstica na identificação de crianças em risco (SOUZA 2003 apud MOSTER et al., 2001; THORNGREN-JERNECK, 2001).

            O IA é o significativo preditor a curto prazo de seqüelas perinatais. Em seu estudo Forsblad et al 2007 estima que em RN com 25 semanas com IA entre 1 e 3 no primeiro minuto está associado com 45 – 60% de chance de sobrevivência sem apresentar dano cerebral severo. Quando o IA no primeiro minuto é maior ou igual a 7, as chances aumentam para 80 – 90%. Já RN entre 26 e 27 semanas o IA do 5° minuto reflete a resposta a ressuscitação inicial, mas também depende da condição clínica durante o nascimento. O IA do 5° minuto neste estudo foi um forte preditor de sobrevivência sem seqüelas neurológica mais que o IA do 1° minuto.

            Ao avaliarmos o IA no 5° minuto em lugar do índice no 1° minuto estamos excluindo aqueles casos de depressão temporária e de adaptação imediata do RN a um novo ambiente. O RN que permanece deprimido aos 5 minutos de vida apresenta uma probabilidade maior de haver sofrido hipóxia importante durante o período anterior ao nascimento. Portanto, avaliar o IA no 5° minuto é o mais próximo que podemos chegar da investigação da asfixia real em um estudo com base em registros de nascimentos (THORNGREN-JERNECK, 2001).

            O objetivo do presente estudo foi verificar a prevalência de asfixia perinatal nos recém-nascidos no Hospital Municipal São Lucas, no período de Janeiro a Dezembro de 2007. Para isso acreditou-e necessário também: a) verificar a existência de relação entre variáveis maternas: idade, estado civil, grau de instrução, condição sócio econômica, número de gestações, tabagismo, etilismo, realização de pré-natal, intercorrências na gravidez, tipo de parto com a presença de asfixia perinatal e, b) investigar a ocorrência de associação entre variáveis do recém-nascido e do parto como: Índice de Apgar no 1° e 5° minuto, peso ao nascer, sexo, idade gestacional, presença de mecônio, apresentação, circular de cordão com a ocorrência da asfixia perinatal.

            Quanto ao método, optou-se por um estudo retrospectivo de delineamento observacional, descritivo e transversal, caracterizando um recorte da realidade. O mesmo foi realizado no período de Janeiro a Dezembro de 2007, no Hospital Municipal São Lucas, unidade de atendimento obstétrico terciário e hospital escola, sediado no município de Juazeiro do Norte – Ceará, distando 560 km de Fortaleza, capital do Estado.

            A população do trabalho foi constituída de todos os recém-nascidos admitidos no Hospital Municipal São Lucas no ano de 2007. Destes foram selecionados, por meio de seus prontuários aqueles que tiveram registro de Índice Apgar menor ou igual a 7 no 1° ou 5° minuto. Apêndice A

            Foram utilizados como fonte de coleta de dados os seguintes documentos: livros de registros da maternidade e do berçário, bem como prontuários das parturientes e dos recém-nascidos.

            Os dados foram arquivados e analisados em base eletrônica EPI-INFO.

Resultados e discussão

            Durante o período de Janeiro à Dezembro do ano de 2007 ocorreram 3.932 partos (universo do estudo) no Hospital Municipal São Lucas, deste foram 2.462 partos normais e 1.470 partos cesários. A tabela1, abaixo, mostra a quantidade total de recém-nascidos que nasceram com IA menor ou igual a 07 no primeiro e/ou no quinto minuto foram de 540 RN (população do estudo).

TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS PARTOS E ASFIXIA PERINATAL NO HMSL EM JUAZEIRO DO NORTE-CE, JANEIRO À DEZEMBRO DE 2007.

Entre o total de partos normais registrados durante o período do estudo, 11,4% dos RNs apresentaram apgar ≤ 7 no primeiro ou quinto minuto. Já quando comparamos a incidência em relação ao parto cesário a porcentagem aumenta para 17,5%. Isso pode se dever ao uso de anestésico e sedação materna que pode deprimir o RN fazendo assim que com que este apresente IA baixo.

            Quando comparamos o número total de partos em relação com o IA baixo registrados, temos a incidência de 13,7% do total de nascidos no HMSL no ano de 2007.

            Apesar dos números anuais gerais apresentarem cerca de mil partos de diferença entre os partos normais e cesários. Quando entramos no universo dos recém-nascidos com IA baixo a diferença entre eles não é tanta, como demonstra o gráfico abaixo. Salvo et al. (2007) em seu estudo encontrou a seguinte porcentagem de RN com IA baixo em relação ao tipo do parto – Normal 61,3% - Cesáreo 31,3% - Fórceps 7,4%. Já Burt et al. (1988)  e Durnwald (2004) chegaram a seguinte conclusão em seus estudos, que pacientes com mais de um parto Cesário podem ter maior risco de ter um RN com baixo apgar.

A prevalência de asfixia perinatal foi maior quando a idade materna encontrava-se no intervalo entre 21 e 35 anos (59%), sendo acompanhado 34% do intervalo de idades entre 15 e 20 anos, 6% compostos de mulheres com idade maior que 35 anos e 1% entre o intervalo de 10 e 14 anos de idade. Na literatura Batista (2005) relata maior número de casos de asfixia perinatal em filhos de mães com idade entre 30 e 34 anos. Já Salvo (2007) verificou-se que a mediana materna situava-se em 26,6 anos. Ambos os resultados dos estudos anteriores foram contemplados com o resultado da pesquisa no HMSL. Enquanto Milsom (2002), não apresentou relação entre a idade e asfixia perinatal.

            Dentre as variáveis maternas estudadas, o estado civil materno apresentou pouca relevância, pois 50,6% das mães eram solteiras e 48,6% casada. Embora Milsom (2002) em seu estudo tenha chegado a seguinte conclusão que mulheres solteiras eram mais propensas a terem RN com asfixia perinatal.

            Referente ao grau de instrução chegamos aos seguintes resultados: 238 (44,2%) mães completaram ou terminaram seu estudos no ensino fundamental, média de 3 anos de estudos; 175 (32,3%) das mães da mesma forma completaram ou terminaram seus estudos no ensino médio, média de 6 anos de estudo; 10 (1,8%) mães o fizeram de igual maneira das anteriores agora com o ensino superior, média de 10 anos de estudo; 02 (0,4%) se declararam analfabetas; 115 (21,3%) não informaram o seu grau de instrução ou não foram perguntadas pelo serviço de enfermagem do HMSL. Souza (2003) afirma que o menor número de anos de estudo relaciona-se com maior freqüência de asfixia.

            No que diz respeito a condição sócio econômica das mães que compõem este estudo, 34,4% das mães tem renda mensal total de um salário mínimo. Não podemos constatar realmente se esta variável tem relação com asfixia perinatal devido ao grande número de não preenchimento do campo, (57,9%). Entretanto, Souza (2003) juntamente com Milsom (2002) constataram que esta variável possui relação com asfixia.

Conforme o número de gestações 50,6% das mães do nosso estudo eram primigestas e 13,5% tiveram quatro ou mais gestações. Souza (2003) em seu estudo nacional evidenciou que as mulheres com história prévia de 1 ou 2 filhos vivos apresentam proteção em relação à asfixia quando comparadas com as que nunca tiveram filhos vivos. Já as que tiveram mais de dois filhos vivos anteriormente mostraram risco de asfixia discretamente superior.

            Sabemos que o pré-natal é uma importante ferramenta de intervenção durante toda a gravidez, com ele podemos garantir a saúde e acompanhar de forma satisfatória toda a gestação. O número de consultas pré-natais é uma variável que se relacionam de forma direta ao risco de asfixia perinatal (SOUZA 2003; MILSOM 2002; CUNHA 2004). No nosso estudo 180 mães obtiveram menos que seis consultas no pré-natal, e apesar de termos 344 mães que tiveram mais que seis consultas, podemos também questionar a qualidade destas no que diz respeito a saúde do binômio materno-fetal.

            Batista (2005) em seu estudo com 87 RN com IA baixo (< 7) ao nascer. 33,3% não apresentaram nada significativo; 17,2% apresentaram corrimento vaginal; 5,7% ITU; 55% não apresentaram nenhuma patologia; 20% HAS. No nosso estudo tivemos entre as intercorrências na gestação corrimento vaginal em 5,2%; 79 (14,6%) mulheres que tiveram ITU e foram tratadas, sendo esta a maior causa de intercorrência no período gestacional. Foram identificadas neste estudo 385 (71,3%) mulheres que não apresentaram nenhuma intercorrência. Isso nos leva a refletir se estas mulheres por não terem realizado o pré-natal de forma adequada não foram diagnosticadas e conseqüentemente não tratadas.

            Sabemos dos malefícios adventos do hábito de fumar e ainda mais quando este é praticado durante a gravidez. Durante o período do estudo observamos que 7% das mães eram tabagista, fumando em média 10 cigarros dia. Comparando com 488 (90,4%) que responderam que não eram tabagista. Neste estudo assim como no estudo de MILSOM (2002), o tabagismo não apresentou relação com a incidência de asfixia perinatal.

            Não encontramos menção na literatura ao etilismo e se este está relacionado de alguma forma com a asfixia perinatal. Mas, em nosso estudo o hábito de ingerir bebida alcoólica apresentou-se de forma semelhante ao tabagismo. 94,8% das mães relataram que não eram etilistas.

            De igual maneira não foram encontradas referências que falem a respeito ou façam relação entre a asfixia perinatal e a apresentação fetal. Todavia encontramos os seguintes resultados em nosso estudo: 461 (85,4%) foram cefálicos; 46 (8,5%) pélvicos e 1,3% tiveram outra apresentação.

                        Milsom (2002) em seu estudo realizado na Suécia relatou relação entre a circular de cordão com asfixia perinatal. Chegamos aos seguintes resultados no HMSL: 16,7% dos RN apresentaram circular de cordão, não levando em consideração a quantidade ou o grau de aperto. Enquanto 443 (82%) não apresentaram circular de cordão.

            Em relação ao líquido amniótico, 78,9% apresentaram LA claro. (GRÁFICO 13) Na literatura como Milsom (2002); Batista (2004) e Souza (2003) chegaram a conclusão que o líquido amniótico meconizado tem relação com a asfixia perinatal. Batista (2004) – em sua pesquisa com 87 RN com apgar baixo ao nascer evidencionou que 47,12% tiveram LA meconial enquanto 50,57% tiveram líquido claro.

            De acordo com a literatura pesquisada o sexo masculino está mais relacionado ou propenso a asfixia perinatal. Batista (2005) chegou ao seguinte resultado em sua pesquisa com RN asfixiados de acordo com o sexo: Masculino 51,7% e Feminino 48,2%. Já Salvo et al. (2007) Masculino 51,2% e Feminino 48,8%. Nós encontramos o seguinte resultado: 57,8 % eram do sexo masculino e 41,7% eram do sexo feminino.

            Neste presente estudo 50 (9,3%) recém-nascidos apresentaram IA menor que 03 no primeiro minuto assim como 219 (40,5%) tiveram IA entre 4 e 6 no primeiro minuto, fazendo um total de 269 (49,8%) recém-nascidos com asfixia perinatal, levando em conta o 1° minuto do IA .(GRÁFICO 15) Batista (2005) em seu estudo com 87 recém-nascidos,  38 tiveram IA menor ou igual a 3 e 49 entre 4 e 6. Já Salvo et al. (2007) de um universo de 57.241 infantes, 1.167  obtiveram IA < 3.

            Quando falamos de Apgar no 5° minuto, houve uma queda dos recém-nascidos com baixo IA em relação ao primeiro minuto (49,8% vs 10,2%), referindo assim recuperação do quadro. Mesmo com essa redução o índice de 10,2% é alto comparado aos estudos pesquisados (Média do estado do Ceará 4,1% em 1999 (SOUZA, 2003). O mesmo aconteceu nos estudos citados anteriormente, sendo relatado pelos autores a forte relação do IA no 5° minuto menor que sete com asfixia perinatal (MILSOM, 2002).

            Conforme resultados de pesquisas que compõe este estudo. O peso é uma variável de fundamental importância. O peso médio apresentado por Souza (2005) foi 3.195g. Já o por Salvo et al. (2007) foi 3.341g. e Batista (2005) no seu estudo 81,6% apresentaram peso mais que 2.500g e 18,4% menor que 2.500g. No nosso estudo 79,3% apresentaram peso maior que 2.500g o que está dentro dos resultados de todos os estudos citados.

Salvo et al. (2007) encontrou uma IG média de 38,8 semanas referente aos casos de asfixia perinatal. Batista (2005), Souza (2003) E Milsom (2002) acharam prevalência maior de asfixia as IG entre 37 e 41 semanas e 6 dias. O que não foi diferente deste estudo que encontrou 75,9 % das gestações compreendidas no mesmo intervalo.

            Depois de sabermos a prevalência de tantas variáveis, é interessante saber qual foi o destino tomado pelos recém-nascidos que apresentaram IA menor que 7 no 1° ou 5° minuto. 184 (34,1%) foram encaminhados ao alojamento conjunto; 266 (49,3) foram para o berçário (médio risco); 68 (12,6%) foram encaminhados à UTI; 02 (0,4%) evoluíram para óbito e 20 (3,7%) não foram informados.

Considerações Finais

            De acordo com os objetivos propostos neste trabalho podemos citar algumas conclusões.

            Verificamos que a prevalência de asfixia perinatal no HMSL levando em consideração o Índice Apgar do 1° e 5° minuto menor que sete, está acima da média encontrada na maioria das literaturas consultadas. O que pode ser explicado pelo fato do estudo ter sido realizado em uma unidade de atendimento obstétrico terciária para onde são encaminhados todos os casos de resolução mais complexa.

            A idade materna entre 21 e 35 anos de idade tem correlação com a ocorrência de asfixia perinatal. Apresentou mesma prevalência que outros estudos consultados.

O estado civil solteiro que apresentou pouca diferença em relação ao de casada, por isso não é uma variáveis que podemos determinar como relacionada à asfixia perinatal.

            O grau de instrução assim como a condição sócio econômica que foram evidenciados como variáveis muito importantes na determinação da asfixia nos estudos e também podemos confirmar com os nossos resultados.

            A primiparidade pode ser considerada fator de risco para a ocorrência de asfixia perinatal. Já o número de consultas do pré-natal não pode ser considerada da mesma forma, assim como intercorrências na gestação o tabagismo e o etilismo.

            O sexo do recém-nascido possui vários estudos apontando o masculino como um fator de asfixia, também foi encontrado no estudo.

            O IA no 1° e 5° minuto apareceram bem acima da média do estado (dado de 1999) com 49,8% e 10,2% respectivamente.

            O peso não demonstrou nenhuma relação com a asfixia assim como a idade gestacional.

            Das variáveis do parto nenhuma foi determinante, excetuando o parto Cesário, na correlação da asfixia perinatal.

            Podemos traçar o perfil com os resultados levantados com as variáveis maternas, do RN e do parto. Fazendo assim um modelo de simples e fácil compreensão.

            A parturiente possui idade entre 21 a 35 anos (59,3%), seu estado civil é solteira (50,6%), estudou ou parou seus estudos no ensino fundamental (44,2%), tendo como renda familiar mensal total de 01 salário mínimo (34,4%). É primigesta (50,6%), durante a gestação realizou mais de 06 consultas pré-natais (63,7%), e não teve nenhuma intercorrência na gravidez (71,3%). Não é tabagista (90,4%) nem faz uso de bebida alcoólica (94,8%).

            Quanto ao parto foi normal (51,9%) com apresentação cefálica (85,4%), não apresentando Circular de cordão (82%) e com líquido amniótico claro (78,9%).

            O RN foi do sexo masculino (57,8%) com Índice Apgar no primeiro minuto de 7 (50,2%) e entre 7 a 10 no quinto minuto (89,8%), pesando mais que 2.500g (79,3%). Com idade gestacional entre 37 e 41 semanas e 6 dias (75,9%). Não necessitando de reanimação (59,6%). A aspiração realizada foi a oronasofaríngea (92,6%), sendo necessário somente o uso de oxigênio inalatório (63,3%). O aspirado gástrico foi inferior a 5,0ml (49,1%). Foi realizado estimulação externa (68,9%) na sala de parto, sem massagem cardíaca (87,4%), e dispensado o uso de drogas vaso ativas (84,8%). Sendo enfim encaminhado aos cuidados do médio risco, o berçário (49,3%).

            Verificamos no estudo que o preenchimento do partograma na unidade de admissão da gestante seria de grande valor para a redução do quadro de asfixia, pois poderíamos saber os recém-nascidos que estão evoluindo para uma possível asfixia. Também antes mesmo de chegar ao HMSL a gestante já poderia ser encaminhada ao pré-natal de alto risco, quando o médico da atenção primária suspeitar ou ter alguma evidência que o recém nascido poderá evoluir para o quadro de asfixia.

            Pudemos constatar que o mau preenchimento da ficha do RN tanto da parte do corpo de enfermagem quanto da parte do neonatologista impossibilitando imagem real da asfixia perinatal no Hospital Municipal São Lucas. Os dados omitidos servem não somente para estudos como este apresentado, mas para um possível acompanhamento do RN durante os anos subseqüentes, observando o seu progresso e o surgimento de seqüelas advindas deste período tão importante e singular que é o nascimento de uma vida. Outra questão que é de igual maneira prejudicada devido aos dados omitidos é a capacidade de uma possível intervenção por parte das autoridades, pois já que não conhecem os verdadeiros dados não podem intervir para mudar esta realidade.

            O maior compromisso dos médicos e do corpo de enfermagem do HMSL com o atendimento a gestante, bem como o preenchimento adequado dos dados referentes ao binômio materno-fetal, com certeza teríamos redução do quadro de asfixia perinatal e uma intervenção eficaz no combate a este mal que pode modificar todo o futuro de uma criança.

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Anexos

1 - Lista de abreviaturas

2 - Número de Partos do HMSL no Ano De 2007.

TABELA 2 – DISTRIBUIÇÃO DOS PARTOS (NORMAL E CESÁRIO) E ASFIXIA PERINATAL  OCORRIDOS NO HOSPITAL MUNICIPAL SÃO LUCAS NOS MESES DE JANEIRO A DEZEMBRO DO ANO DE 2007.

3 - Número de Partos do HMSL no Ano de 2007 por meses.

TABELA 3 – NÚMERO DE RECÉM-NASCIDOS COM ÍNDICE APGAR MENOR OU IGUAL A SETE DISTRIBUÍDOS POR MESES DO ANO DE 2007.

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Sobre os autores:

1. Inaldo Domingos dos Santos Júnior é Médico pela Faculdade de Medicina de Juazeiro do 

         Norte (FMJ/CE).

 2. Maria Valéria Leimig Telles é Médica, Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente e

    Professora da Faculdadee de Medicina de Juazeiro do Norte (FMJ).

    E-mail:  valerialeimigtelles@ig.com.br