SAÚDE COLETIVA: Coletânea. No.2, Novembro de 2008. ISSN: 1982-1441
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Alterações Posturais em Escolares

 

 

 

Albério Ambrósio CAVALCANTE

Sheila Ulisses PAIVA

Anthunes Ambrósio CAVALCANTE Caroline Teles FIGUEIREDO

 

Discurso da Lieratura Sobre as Alterações Posturais em Escolares

                                                                                 

 

 

 

Resumo

 

Este trabalho tem como objetivo expor os problemas que são encontrados na sala de aula, a partir da interação do aluno e a carteira escolar, tomando como base na literatura ergonômica, observações e relatos de pesquisas realizadas pelos autores no campo da biomecânica ocupacional, relacionando este aspecto aos fatores predisponentes dos principais desvios da coluna vertebral. Dentre os pontos encontrados mais relevantes, referem-se à inadequação do mobiliário (cadeira-mesa), acarretando os vícios posturais, danosos aos escolares. Constatou-se, que não existe ainda no Brasil, uma legislação no que se refere a critérios para a construção do mobiliário ocupacional, principalmente, nos requisitos de saúde e segurança. De acordo com a observação dos resultados dos estudos abordados neste trabalho, pode-se constatar que os principais desvios da coluna vertebral visualizados, foram: hiperlordose, hipercifose e escoliose. Os autores concluem que, através de uma perspectiva ergonômica de aproximação, que leve em consideração as relações recíprocas entre a demanda da tarefa, o comportamento do estudante, e ambiente físico, poderão ajudar a amenizar os problemas de sala de aula causados pela desarmonia entre a interface aluno-carteira.

 

Palavras chaves: biomecânica ocupacional, escoliose, hipercifose, hiperlordose, e mobiliário ocupacional.

 

 

                                                                                                                      

 

Introdução

 

            Segundo as Leis de Diretrizes e Bases (LDB) da Educação (NISKIER, 1997), toda criança deverá completar o ensino fundamental. Dessa forma, todo aluno terá de utilizar a postura sentada por, no mínimo, oito anos, cerca de quatro a cinco horas por dia, e de maneira muitas vezes inadequada, o que já representa um fator de risco para sua saúde, pois, segundo a literatura, é altamente desaconselhável permanecer sentado por mais de 45 a 50 minutos sem interrupções (PAULSEN & HENSEN, 1994). Além disso, há a suspeita de que sua reduzida atividade física, somada a configurações posturais nem sempre adequadas, tanto em casa como na escola, poderiam provocar um desequilíbrio na sua musculatura, provocando posições anormais de estruturas anatômicas que ainda estão em fase de desenvolvimento.

Problemas físicos que podem acometer crianças e adolescentes e que têm início na fase de crescimento constituem fator de risco para disfunções de coluna vertebral irreversíveis na fase adulta (MERTELLI & TRAEBERT, 2006).

As alterações posturais relacionadas às posturas inadequadas são distúrbios anátomo-fisiológicos, que se manifestam geralmente na fase de adolescência e pré-adolescência, pois é o período em que há o estirão de crescimento (KAVALCO, 2000).

Um estudo realizado nos EUA revelou que numa população de 20 milhões de incapacitados, 8,4 milhões de casos eram por doenças da coluna. Ao relacionar o ambiente escolar com postura percebe-se que os problemas são diversos, como por exemplo: causas ergonômicas, como as encontradas no transporte do material escolar, arquitetura desfavorável do imóvel, disposição e proporções inadequadas do mobiliário, as quais, provavelmente, serão responsáveis pela manutenção, aquisição ou agravamento de hábitos posturais inapropriados (BRACCIALLI & VILARTA, 2000).

É importante a detecção precoce e a prevenção desses problemas, associados às orientações quanto à postura correta, pois a maioria dos problemas é decorrente de etiologia idiopática e devida à má postura durante as atividades de vida diária (BRUSCHINI, 1998).

A postura adequada na infância ou a correção precoce de desvios posturais nessa fase possibilitam padrões posturais corretos na vida adulta, pois esse período é da maior importância para o desenvolvimento músculo-esquelético do indivíduo, com maior probabilidade de prevenção e tratamento dessas alterações posturais na coluna vertebral. Por outro lado, na maturidade podem se tornar problemas irreversíveis e sem tratamento específico (MERTELLI & TRAEBERT, 2004). A idade escolar compreende a fase ideal para recuperar disfunções da coluna de maneira eficaz; após esse período, o prognóstico torna-se mais difícil e o tratamento mais prolongado (BRUSCHINI, 1998).

De acordo com Nissinen et al. (2000), um fenômeno comum em adolescentes é a assimetria do tronco que, pode ser considerada a expressão clínica da escoliose. É comum o adolescente ou a criança procurar o médico ou o fisioterapeuta apenas quando a deformidade é visível, chegando sempre ao serviço graças à insistência dos pais.

Este estudo partiu da necessidade de expor os problemas que são encontrados na sala de aula, a partir da interação do aluno e a carteira escolar, quando da utilização do mobiliário de forma inadequada; e assim, oferecer subsídios teóricos para que o autor pudesse identificar as principais alterações posturais, suas complicações e agravos presentes pelo mau uso da postura. Foram obtidos também, dados acerca de revisão bibliográfica, não apenas da escoliose, como também das demais alterações posturais descritas em vários estudos. Desta forma, o estudo poderá direcionar melhor as ações voltadas para promoção de saúde junto à atuação da Fisioterapia e de outras áreas da saúde, bem como inserir nesta abordagem uma relevância importante no tocante ao desenvolvimento de uma política educacional em conjunto com a área de saúde.

 

 

 

Revisão de literatura

                  

Análise da postura da coluna vertebral

 

Segundo Oliver & Middleditch (1998), postura pode ser definida como a posição pela qual é adotada pelo corpo, quer seja por meio da ação dos músculos operando para contra-atuar com a força da gravidade, quer seja quando mantida durante inatividade muscular.

Na postura padrão, a coluna apresenta curvaturas normais e os ossos dos membros inferiores ficam em alinhamento ideal para sustentação de peso (Figura 1). A posição neutra da pelve conduz ao bom alinhamento do abdome, do tronco e dos membros inferiores. O tórax e coluna superior ficam em uma posição que favorece a função ideal dos órgãos respiratórios. A cabeça fica ereta em uma posição bem equilibrada que minimiza a sobrecarga sobre a musculatura cervical. (KENDALL & MCCREARY, 1995).

A academia Americana de Ortopedia define postura estática como o estado de equilíbrio entre músculos e ossos com capacidade para proteger as demais estruturas do corpo humano de traumatismos, seja na posição em pé, sentado ou deitado (BRACCIALLI & VILARTA, 2000).

Postura dinâmica é o equilíbrio adequado na realização de todos os movimentos de deslocamento do corpo, executados sem dor. Se esses movimentos não são executados com equilíbrio adequado, as estruturas anatômicas sofrem um desgaste precoce que irá criar condições para que os nervos que saem da coluna, próximos a essas estruturas desgastadas, sejam agredidos, surgindo as “dores nas costas” tão incômodas (KNOPLICH, 1997).

 

 

Constrangimentos interfaciais e problemas da postura sentada

           

Poucas pessoas têm conhecimento de que a postura sentada, principalmente quando assumida em condições de trabalho, causa maior carga à coluna vertebral, do que em relação à posição em pé. Este custo adicional ao corpo humano é conseqüência do incorreto dimensionamento do mobiliário ocupacional.

Partindo-se do princípio de que as ações do homem dependem da ação da gravidade, e que sua postura é conseqüência desta ação e, combinada com o design do mobiliário, pode-se afirmar que a posição do seu corpo minimiza os esforços da ação do próprio peso.

Falando em postura sentada, Moraes (2001), diz que a pressão nos discos intervertebrais, é maior quando se está sentado, em torno de 40% maior que na posição de pé.

Padrões viciosos de postura sentada, quando tendo início numa idade precoce, são difíceis de corrigir mais tarde, e isto enfatiza a necessidade de se projetar um mobiliário que possa se ajustar às peculiaridades individuais (OLIVER & MIDDLEDITCH, 1998).

Pesquisas apresentadas por Viel (2002) mostram o quanto as crianças sofrem com problemas na coluna devido a longas jornadas sentadas em carteiras escolares e ao fato de realizar estudos em suas residências. Segundo o autor, a freqüência de dor nas costas no meio escolar parece elevada se considerarmos os resultados das pesquisas realizadas por especialistas.

      Existem inúmeros fatores ambientais que influenciam no desenvolvimento e manutenção da boa postura. Após uma criança iniciar na escola, a quantidade de tempo gasto na posição sentada aumenta consideravelmente, devendo tanto a cadeira como a carteira ser ajustada à criança, segundo Kendall & McCreary (1995). É então a partir desse desajuste ergonômico prolongado que muitas das alterações surgem e se fixam pela ação muscular, resultando em exageros de curva e deslocamentos laterais que prejudicam a função, levando a processos degenerativos na coluna vertebral. Neste estudo, embora a maioria dos participantes não tenha sido acometida por alterações da postura, observou uma elevada taxa das mesmas em todos os grupos, atentando para a necessidade de observação, controle e tratamento dessas afecções.

De acordo com Moraes (2001), as muitas posturas assumidas, são tentativas de usar o corpo como um sistema de alavancas, num esforço para contrabalançar o peso da cabeça e do tronco. Esticar as pernas pra frente e fechar as juntas dos joelhos, por exemplo, aumenta a base da massa do corpo e reduz o esforço de outros músculos para estabilizar o tronco. Outras posturas, como segurar o queixo com a mão enquanto o cotovelo se apóia sobre o braço da cadeira, ou reclinar a cabeça sobre o apoio da cadeira, são outros exemplos.

Em estudos efetuados sobre espécimes de autópsias (NACHEMSON, apud OLIVER & MIDDLEDITCH, 1998), quando os discos eram inclinados pra frente em 8º, a pressão intra-discal era aumentada 1,5 kg/cm², o que corresponde a aproximadamente 20 kg de carga externa.

 

Desvios na coluna vertebral: caracterização

Os principais desvios do eixo da coluna vertebral são a escoliose, a postura cifótica (hipercifose) e a hiperlordose, sendo que a etiologia de tais desvios muitas vezes é obscura, daí a necessidade de se avaliar e identificar tais problemas precocemente.

De acordo com Kisner & Colby (1998) a escoliose pode ser definida como o desvio lateral da coluna acima dos 10º, a postura cifótica é o aumento da curvatura posterior da coluna na região torácica e a hiperlordose o aumento da curvatura anterior da região lombar. Tais alterações desenvolvem-se comumente na infância e adolescência e quando não tratada precocemente pode evoluir e se instalar definitivamente.

A maioria dos autores considera como suspeita de escoliose ao exame físico, os desvios laterais da coluna com 10º ou mais. São classificadas como escoliose leve as curvaturas com menos de 20º, moderada entre 20º e 50º e grave 40º e 50º ou mais (KISNER & COLBY, 1998). Para confirmação da suspeita diagnóstica, são necessários exames radiológicos. A mensuração do grau da escoliose é realizada através do RX utilizando-se de um método denominado “Método de Cobb”; traça-se uma linha perpendicular à margem superior da vértebra que mais se inclina na direção da concavidade, e outra na borda inferior da vértebra com maior angulação na direção da concavidade. O ângulo dessas linhas que se transeccionam é notado e registrado.

Sabe-se que a escoliose pode ser estrutural ou funcional, sendo que a primeira envolve uma curvatura lateral irreversível com rotação fixa das vértebras, sendo esta no sentido da convexidade da curva da escoliose estrutural. O Teste de 1 minuto (Manobra de Adams), de acordo com Ferriani et al (2000), é realizado colocando-se o indivíduo em posição de flexão do tronco, observar se há saliência das costelas (gibosidade). Esta indica rotação fixa das vértebras (Figura 4). A escoliose funcional é reversível e pode ser corrigida através de exercícios terapêuticos, corrigindo a discrepância entre o comprimento das pernas, quando presente

As principais causas de deformidades posturais podem ser devido ao desequilíbrio muscular com um grupo fraco em relação ao grupo oposto, postura relaxada, fatores psicológicos particularmente em crianças ou adolescentes, mau estado físico ou cansaço; podem ser ainda oriundas de outras deformidades ou distúrbios como, por exemplo, o encurtamento de um membro inferior, hérnia de disco, paralisias musculares, entre outros.

Ocasionalmente, uma curva postural torna-se estrutural, podendo provocar contraturas no tecido mole e alguma anomalia óssea (THOMSON, 1994). Ainda com relação à causa da escoliose, Knoplich (1997, p. 150), “[...] as causas da escoliose não estão bem determinadas na grande maioria dos casos, por isso são chamadas de escolioses idiopáticas (significa dizer de causa desconhecida) [...]”.

 

 

Epidemiologia dos desvios da coluna vertebral

 

            Os estudos epidemiológicos dos desvios na coluna apontam diferenças significativas na prevalência de uma região para outra. Vernengo (1994) realizou estudo com a finalidade de detectar precocemente deformidades da coluna em escolares na faixa etária de 10 a 15 anos na cidade de Buenos Aires, na Argentina. Foram avaliados durante 03 anos, 9429 escolares de 140 escolas, destes, 189 (2%) apresentaram deformidades, das quais 126 foram escolioses. Quanto à etiologia, 106 foram idiopáticas, 14 por encurtamento de membros e 06 congênitas.

Em trabalho semelhante, Rocha & Pedreira (2001) pesquisaram a prevalência de escoliose em uma escola da periferia de Porto Alegre/ RS, examinaram 246 alunos com idade entre 6 e 21 anos, sendo a prevalência da escoliose de 7,32%.

Soucacos et al (2000) realizaram um estudo na região noroeste e central da Grécia com a finalidade de conhecer a prevalência de escoliose idiopática em escolares entre 9 e 15 anos (85, 627) escolares avaliados, tendo uma prevalência de 1,7%, com a maioria dos casos entre 13 e 14 anos.

De acordo com Reamy & Slakey (2001) a escoliose idiopática estrutural está presente em 2 a 4% dos adolescentes entre 10 e 16 anos de idade. Estes autores definiram a escoliose como uma curvatura lateral da coluna acima dos 10 graus, acompanhada de rotação vertebral.

Silva et al (1999), realizaram um estudo em Temuco, no Chile com a finalidade de conhecer a freqüência da escoliose em adolescentes entre 13 e 17 anos, através da avaliação de 50 radiografias dos adolescentes. Observaram que 39 sujeitos apresentavam algum desvio, em 11 deles os ângulos variavam entre 10º e 17º; 28 deles entre 2º e 9º, e 11 indivíduos não apresentaram desvios na coluna.

Barcia & Barcia (1994), realizaram um estudo com estudantes do nível primário e secundário, da cidade de Portoviejo no Equador, em 5264 estudantes de ambos os sexos, com a finalidade de detectar precocemente a escoliose estrutural idiopática e outras alterações posturais. Realizaram exame postural e, quando detectaram alterações, radiografias. Foram detectados 50 casos de alterações (0,88%) em estudantes do nível primário, igualmente distribuído entre os sexos, sendo mais freqüente a escoliose funcional, e apenas um caso de escoliose estrutural (0,01%) do universo. Nos estudantes do nível secundário foram detectados 33 casos de alterações posturais que correspondem a 1,2% do universo, com predomínio do sexo masculino. As alterações mais freqüentes foram as escolioses funcionais. Foram diagnosticados 3 casos de escoliose estrutural idiopática que correspondem a 0,11% do universo e 9 % em relação a todas as anomalias.

Elias & Texeira (1992), em pesquisa realizada na Unidade Clínica de Adolescentes do Hospital Universitário Pedro Ernesto-UERJ, com a finalidade de diagnosticar precocemente escoliose em adolescentes assintomáticos foram avaliados um total de 4.750 adolescentes, destes 85 pacientes (1,78%) que apresentavam sinal(is) clínico(s) positivo(s), 54 foram submetidos à avaliação radiológica e 49 (1,03%) tiveram o diagnóstico confirmado. As curvas encontradas variaram de cinco a 36 graus, com maior freqüência entre 11 e 20 graus. O sexo feminino foi mais acometido, em uma proporção de 2 para 1.

Venâncio et al (1990), examinaram 572 jovens de 6 a 19 anos, através de um exame físico simplificado, encontraram 7,51% de exames suspeitos de escoliose idiopática.

Núñez & Vázquez (1988), realizaram um estudo em 2000 escolares do ensino fundamental no município de Matanzas, em Cuba, para conhecer a incidência de escoliose e analisar os fatores escolares que representam riscos para coluna. Observaram a presença de escoliose em 14,9% dos estudantes, sendo 10,4% idiopática. Em relação aos fatores de risco, observaram que 99% carregam o material numa pasta e apenas 1 % utiliza mochila que é mais adequado. Afirma que o peso do material escolar também constitui-se um fator de risco e o mobiliário escolar inadequado de acordo com as normas do Ministério de Educação do país.

Ferriani et al (2000) observaram as alterações posturais em 378 escolares na faixa etária dos 6 aos 14 anos no município de Ribeirão Preto/SP, detectaram ao exame físico os seguintes casos suspeitos: 23,5% de escoliose, 3,2% de cifose e 1,1% de lordose. Para detecção da escoliose os pesquisadores utilizaram o teste de 1 minuto (Manobra de Adams).

 

 

 

Método

 

            Do ponto de vista de seus objetivos, este estudo enquadra-se no tipo de pesquisa exploratória, a qual segundo Gil (1991) visa proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo explícito ou a construir hipóteses. Assume, em geral, as formas de pesquisas bibliográficas.

O estudo teve em seu procedimento técnico a pesquisa bibliográfica, a qual segundo Gil (1999) inicia-se a partir da tentativa de resolução do problema (hipótese), através de referências encontradas em livros, revistas e literatura afim, e tem o objetivo de conhecer e analisar as principais contribuições teóricas existentes nas publicações literárias sobre um determinado assunto.  O autor ainda relata sobre a pesquisa em questão, como o conjunto de conhecimentos humanos reunidos em obras, tendo como base fundamental, conduzir o leitor a determinado assunto e à produção, coleção, armazenamento, reprodução, utilização e comunicação das informações coletadas para o desempenho da pesquisa.

Demo (1996) insere a pesquisa como atividade cotidiana considerando-a como uma atitude, um “questionamento sistemático crítico e criativo, mais a intervenção competente na realidade, ou o diálogo crítico permanente com a realidade em sentido teórico e prático”.

O estudo foi realizado na região do Cariri (Ceará), no período de Março a Dezembro de 2007.

Os dados foram coletados através de artigos publicados em revistas, Internet e citações de livros técnico-científicos, os quais foram devidamente separados por ordem de importância e a seguir analisados.

Em se tratando de uma pesquisa bibliográfica, o projeto da mesma não foi submetido ao Comitê de Ética da Universidade Estadual do Ceará.

 

 

 

Resultados e  discussão

           

De acordo com os dados observados na grande maioria dos estudos, cada estudo traz em si sua peculiaridade em relação aos resultados, ou seja, os estudos epidemiológicos apontam diferenças significativas na prevalência de uma região para outra. Porém, de uma forma generalizada, pode-se perceber que as principais alterações posturais que afetam os escolares, e em ordem crescente de prevalência segue: hiperlordose, postura cifótica e escoliose.

De posse desses dados, pode-se inferir que crianças são atualmente acomodadas em carteiras escolares que deixam de cumprir exigências médicas, biomecânicas, de segurança, de conforto e funcionalidade, como observou Nunes (1995) e Dela Coleta (1991). Consequentemente, parte do repertório comportamental exibido por esses usuários, na posição sentada, sugere mecanismos pessoais compensatórios de ajustamento ao ambiente, semelhantes ao observado na Figura 5 B. O "sentar-se incorretamente" ou sentado em um mobiliário inadequado, constitui-se em resposta compensatória associada à ausência de conforto e conseqüente tentativa de melhorar a distribuição de pressão pelas áreas corporais afetadas. Portanto, confirma-se com esses e outros resultados de pesquisa, que devemos voltar mais a atenção para a posição horizontal do tampo da carteira e aperfeiçoar ergonomicamente o seu design como um todo.

 Essa falta de inclinação da superfície do tampo da mesa está associada com a sobrecarga no sistema musculoesquelético, notadamente na região cervical, onde encontramos 60 graus de flexão da cabeça e 30 graus do tronco à frente. Mesas de superfície plana, desprovidas de qualquer angulação, estão associadas a queixas de dores lombares e cefaléias ao final da jornada de trabalho (ELIAS & TEIXEIRA, 1992).

A relação entre a distância do material de trabalho e o eixo de visão, tem uma significativa influência na manutenção de uma boa postura sentada, onde a partir desta conclusão, Mandal (1991), recomenda que além da inclinação do tampo da mesa, haja também, uma pequena inclinação conjunta da superfície do assento da cadeira para frente, sugerida por Freudenthal (1991) e Bendix (1994).

 Atualmente, já é crescente o número de escolas que buscam mobiliários alternativos para equacionar os problemas advindos da questão antropométrica. Conforme pode ser observado, essas novas mobílias possuem sistemas de regulagem tanto da carteira como da cadeira do mobiliário, onde o próprio aluno, com o tempo, irá encontrar o ajuste ideal para si. Observa-se na Figura 6, o modelo regulável de mobiliário escolar. O fato positivo é que este mobiliário, através deste dispositivo inovador, proporciona ao aluno a utilização do melhor ajuste para sua respectiva estatura. O ângulo de inclinação do pescoço, em aproximadamente 29 graus, obedece ao limite natural do eixo de visão, que vai até 30 graus abaixo da linha horizontal, segundo Bendix (1994). Da mesma forma, esta postura foi facilitada, devido também aos 5 graus de inclinação da superfície da mesa.

As Normas Brasileiras (NBR 140006/1997) prevêem esse problema, dividindo a carteira escolar em sete classes de medidas de tamanho para mesas e assentos em todas as instituições educacionais, onde deverão ser observadas as variáveis antropométricas de cada aluno. Porém, na prática, essa norma nunca foi obedecida. As normas existem, mas parecem um pouco à margem de nossa realidade educacional.

Neste item, também queremos alertar para o fato de que a antropometria (ciência de medida do tamanho do corpo), usada para o indivíduo adulto difere com a usada para a criança. No Brasil, faltam dados antropométricos da população (infantil e adulta) confiáveis (MORO, 2005). Perde-se com isto a oportunidade de se decidir a partir de parâmetros adequados.

Portanto, um mobiliário escolar do tipo regulável, como foi mostrado, é a mais importante adequação ergonômica apresentada até o presente momento, para superar os velhos conceitos de sala de aula.

 

 

 

Considerações finais

 

            Diante dos dados obtidos em relação à análise dos resultados obtidos na descrição de vários estudos a cerca das alterações posturais, faz-se necessário unir esforços junto aos demais integrantes da equipe de saúde da família e equipe das escolas, principalmente neste último ambiente, investir para que a questão do mobiliário escolar seja visto com cautela.

Uma proposta ergonômica para o mobiliário escolar implica primeiramente em disseminar os resultados de estudos sobre o tema e adoção de medidas práticas de substituição do design da mobília atual para reduzir custos humanos nos alunos. Essa humanização do posto de trabalho do estudante exigiria, também, a revisão crítica de procedimentos associados às práticas antigas de concepção. As práticas atuais de manejo do comportamento, para manter o estudante na posição sentada, devem paulatinamente ser substituídas por conseqüências reforçadoras presentes no próprio conjunto cadeira-mesa, como foram abordadas.

Conforme os resultados das inúmeras pesquisas relatados nesse estudo, gostaríamos de sugerir à Associação Brasileira dos Fabricantes de Móveis Escolares, dada a necessidade de uma maior aproximação entre a teoria e prática, para que elaborem critérios mínimos voltados à proteção e saúde dos seus usuários e, serem considerados nos projetos de concepção industrial.

Concluindo nosso estudo, a maioria das alterações posturais pode ser considerada reversível. Nesse contexto, ganham importância campanhas de promoção de saúde que objetivem a adoção de estilos de vida e posturas mais saudáveis, incluindo a prevenção e o tratamento das alterações posturais. Os escolares com alterações posturais consideradas potencialmente mais incapacitantes, como as escolioses com evidências estruturais, necessitam de encaminhamento ao sistema de saúde do município. Através de exames complementares, a equipe de saúde poderá obter dados fidedignos e detalhados em relação às alterações internas da coluna vertebral do indivíduo, possibilitando traçar um diagnóstico clínico bem elaborado.

 

 

 

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OBS: Para maiores detalhes sobre o assunto, o artigo completo – algumas figuras foram aqui suprimidas, deve ser solicitado aos autores através dos e-mails abaixo.

 

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Sobre os autores:


1. Albério Ambrósio Cavalcante é Fisioterapeuta e especialista em Saúde Pública pela

          Universidade do Estado do Ceará-UECE. E-mail:alberiobs@hotmail.com;

 

2. Sheila Ulisses Paiva é Médica e Mestre em Saúde Coletiva pela Faculdade de

Medicina de Juazeiro do Norte – FMJ.

 

3. Anthunes Ambrósio Cavalcante é Enfermeiro e Pós-graduando em saúde Pública.

    E-mail: enfermeirunes@hotmail.com.

 

4. Caroline Teles Figueiredo é Enfermeira com Especialização em Saúde Pública pela

                 Universidade Estadual do Ceará;   E-mail: caroltales@yahoo.com.br

 

 

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